Вил Акопов, зав. кафедрой судебной медицины и основ правоведения Ростовского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Правовые аспекты искусственного прерывания беременности

опросы, связанные с планированием семьи и регулированием репродуктивной функции женщины регламентируются в нашей стране правовыми документами различного уровня. Правовые основания прерывания беременности, наряду с другими видами медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека, изложены в основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Раздел VII "Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека" включает 3 статьи: об искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона (35), искусственное прерывание беременности (36) и медицинская стерилизация (37). Мы остановимся на правовых проблемах искусственного прерывания беременности, включая его незаконное производство, которые наиболее остро стоят в повседневной практике, требуя назначения судебно-медицинской экспертизы. Об актуальности темы свидетельствует то, что 12 Всемирный конгресс по медицинскому праву (1998) в повестку дня включил, в частности, проблему контрацепции и аборта.
          Наряду с другими группами населения государство гарантирует права беременных женщин. Этому посвящена статья 23 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан". В ней отмечается, в частности, что беременные женщины имеют право на обеспечение специализированной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях за счет средств целевых фондов и других источников. Женщины имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска как во время беременности и в связи с рождением ребенка, так и во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет. В статье отмечаются и другие гарантии и льготы, более подробно изложенные в законодательстве РФ и республик в составе РФ, в правовых актах субъектов федерации, а также в документах федерального значения. Здесь уместно упомянуть Указ Президента РФ "О первоочередных задачах государственной политики в отношении женщин"(№ 337 от 4.03.93), федеральный закон "О дополнительных мерах по охране материнства и детства" (№152 от 24.08.95).
          Правовые основания прерывания беременности, наряду с другими видами медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека, изложены в основах законодательства об охране здоровья граждан. Изложенные в этом законе положения соответствуют международным документам, в частности декларации Всемирной медицинской ассоциации о медицинских абортах(1983), основополагающим принципом которой является приоритетное отношение врача к человеческой жизни с момента ее зачатия. Определение отношения к аборту, говорится в декларации, лежит вне компетенции медицины, но врачи должны обеспечить защиту своим пациентам и уважать право женщины на самостоятельное решение вопроса о материнстве. Неоднозначность выбора определяется религиозными и нравственными позициями, причем любое решение требует уважения. В статье 36 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан отмечается право каждой женщины решать самостоятельно вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности разрешается при сроке до 12 недель беременности, по социальным показаниям до 22 недель, а по медицинским показаниям, с учетом согласия женщины - независимо от срока беременности. Эта операция проводится в медицинских учреждениях, имеющих лицензию, врачами, получившими специальную подготовку.
          Отношение к аборту, в том числе законодательное, было в нашей стране различным. В 1920 году совместным постановлением Наркомздрава и Наркомюста женщинам было разрешено бесплатно в больничных условиях делать аборт. В этом же постановлении была введена уголовная ответственность за производство криминального аборта. В 1936 году с целью повышения рождаемости постановлением СНК СССР было принято постановление "О запрещении абортов". Прерывание беременности проводилось только по медицинским показаниям, решение о которых принималось в специальных комиссиях на основании разработанного положения. Это привело к росту криминальных абортов и, как следствие, к росту смертности и вреда здоровья женщин. Учитывая это, в ноябре 1955 году Президиум Верховного Совета СССР издал Указ "Об отмене запрещения абортов", по которому прерывание беременности разрешалось в срок до 12 недель по социальным показаниям, заявленным самой женщиной, а также позже, по медицинским показаниям, когда беременность и роды составляют угрозу жизни женщины. На основании названного Указа был издан Приказ МЗ СССР (№ 258 от 29.11.55), по которому введена инструкция "О порядке проведения операции прерывания беременности".
          Как указано выше, по закону аборт в нашей стране разрешен, однако в обществе имеется разное мнение по этому поводу. В 1998 году в Государственной думе обсуждался проект закона "О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения", по которому, в частности, предлагалось запретить аборты по социальным показаниям. Закон не был принят, по-видимому большая часть депутатов учла прошлый печальный опыт нашей страны, когда запрет на искусственное прерывание беременности привел к росту криминальных абортов и материнской смертности.
          При рассмотрении вопроса о социальных показаниях руководствуются Постановлением Правительства РФ "Об утверждении перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности" № 567 от 8.05.96 года и Приказом МЗ РФ "О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности" № 242 от 11.06.96г. В этот перечень отнесены:
          1.Смерть мужа во время беременности.
          2.Наличие инвалидности 1- 2 группы у мужа.
          3.Женщина или муж, признанные в установленном порядке безработными.
          4.Пребывание женщины или мужа в местах лишения свободы.
          5.Наличие решение суда о лишении родительских прав.
          6.Женщина, не состоящая в браке.
          7.Расторжение брака во время беременности.
          8.Беременность в результате изнасилования.
          9.Отсуствие жилья, проживание в общежитии или на частной квартире.
          10.Женщина-беженка или вынужденная переселенка.
          11.Многодетность, (более трех детей).
          12.Наличие в семье ребенка-инвалида.
          13.Доход на одного члена семьи меньше прожиточного минимума, установленного в данном регионе.
          Вопрос о социальных показаниях для прерывания беременности решается по письменному заявлению женщины в больнице или поликлинике комиссией в составе врача-акушера, руководителя учреждения (отделения) и юриста при наличии заключения о сроке беременности, установленном врачом акушером-гинекологом и соответствующих юридических документов (свидетельства о смерти мужа, разводе и т.д.), подтверждающих социальные показания.
          Беременной при установлении социальных показаний в соответствии с Инструкцией о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности по социальным показаниям (приложение 2 приказа МЗ РФ № 242 от 11.06.96), как указано выше операция производится в срок до 22 недель и выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенным подписями членов комиссии и печатью учреждения.
          Медицинские показания к прерыванию беременности определены в специальных Инструкциях "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" и "О порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям" (Приказ МЗ РФ №302 от 28.12.93г.). Сюда отнесены инфекционные и паразитарные болезни, в том числе Вич-инфекция, активные формы туберкулеза; новообразования, болезни эндокринной системы, болезни крови и кроветворных органов, психические расстройства, болезни нервной системы и органов чувств, болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочеполовой системы, заболевания, а также осложнения беременности, родов и послеродового периода, состояние физиологической незрелости несовершеннолетнего и состояние угасания функции репродуктивной системы женщины старше 40 лет.
          При отсутствии в перечне заболевания, которым страдает женщина и подозрении, что жизнь ее или плода подвергается опасности, вопрос может решаться индивидуально в медицинском учреждении, имеющем лицензию, комиссией. В состав ее входят акушер-гинеколог, врач той специальности, к области которой относится болезнь женщины, руководитель учреждения или зав. отделением.
          В инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности (приложение к упомянутому Приказу МЗ РФ №242) указано, что противопоказанием к этой операции являются:
          Острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов;
          Острые воспалительные процессы любой локализации;
          Острые инфекционные заболевания.
          При наличии других заболеваний вопрос решается индивидуально. За направлением женщина обращается к врачу-гинекологу женской консультации или районной (участковой) больницы. Аборт может быть проведен и не по месту жительства. Согласие на прерывание беременности для лиц, не достигших 15 лет и недееспособных дают их законные представители.
          В ранние сроки (при задержке менструации от 7 до 21 дня), так называемый мини-аборт может быть выполнен вне медицинского учреждения соответствующего профиля, в амбулаторных условиях. Согласно Приказу МЗ РСФСР №757 от 5.06.87г "Об утверждении инструкции и порядке проведения операции искусственного прерывания беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации противопоказаниями к этой операции являются только острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации, а также подострые инфекционные заболевания.
          Приведем пример врачебной ошибки при производстве легальной операции прерывания беременности методом вакуум-аспирации, которая была проведена в процедурном кабинете акушерского отделения больницы при задержке менструации около 18 дней и отсуствии противопоказаний. В результате манипулирования медицинским инструментом - зондом было причинено прободение передней стенки матки в области маточного зева. Судебно-медицинская экспертная комиссия установила, что это повреждение обусловлено неправильным положением матки - ретрофлексио ( значительное отклонение тела матки кзади по отношению к ее шейки) , а также дегенеративными изменениями в матке с определенным истончением ее стенки вследствии перенесенных гинекологических заболеваний. В анамнезе отмечается медицинский аборт с последующим воспалением, родоразрешение с помощью кесарева сечения с формированием рубца на месте операционной раны матки). Таким образом, в этом случае, несмотря на причиненный медиками тяжкий вред здоровья не усматривается признаков ненадлежащего врачевания.
          Несмотря на то, что женщины в настоящее время имеют право на прерывание беременности, нередко они прибегают к нелегальному аборту, причем иногда они обращаются к лицам, не имеющим медицинского образования, знаний и условий для производства такой операции. Такое незаконное производство аборта влечет за собой уголовную ответственность, предусмотренную уголовным законодательством.
          Незаконное производство аборта - преступление, совершаемое с прямым умыслом, предусмотренное статьей 123 УК РФ. Прерывание беременности признается незаконным, если он производится с нарушениями установленных правил, инструкций, утвержденных министерством здравоохранения РФ и поэтому создает угрозу ее жизни и здоровью. При этом обязательным условием такого преступления является добровольное согласие женщины на аборт. При неблагоприятном исходе аборта, произведенного в рамках закона причиненный вред здоровья признается по неосторожности, когда врач может быть привлечен к уголовной ответственности за неосторожное причинение смерти или нанесение тяжкого или средней тяжести по социальным показаниям по заявлению вреда здоровью потерпевшей.
          Незаконным признается такой аборт, который производится во внебольничных условиях, причем не имеет значения бескорыстно или за вознаграждение, в санитарных или антисанитарных условиях он проводится. Под антисанитарным понимается не только состояние помещения, но и недолжная обработка инструментов, используемых при этом вмешательстве, а также ненадлежащее лечение и уход после совершения аборта. Криминальным может быть признан аборт, который производится в лечебном учреждении, но подпольно в нерабочее время, без соответствующей документации, а также прерывание беременности при наличии противопоказаний. Таким образом, не только аборт на дому, в служебном помещении, но и в медицинском учреждении, в том числе стационаре, не предусмотренном для производства операций искусственного прерывания беременности, является нарушением установленных правил. Такая строгость обусловлена тем, что только надлежащие стационарные условия уменьшают риск осложнений, а при их наступлении - (что может иметь место и в условиях операционной), - оказание неотложной помощи: остановки кровотечения, переливание крови, ушивание перфорированной рыхлой ткани матки и другие.
          Другим условием, признающим аборт законным является соблюдение сроков беременности. Каждая женщина по нашему законодательству имеет право на искусственное прерывание беременности только в определенный срок, не более 12 недель. Правда по социальным показаниям, (перечень которых утверждает Правительство РФ специальным постановлением), этот срок может быть продлен до 22 недель, а по медицинским показаниям, когда аборт может причинить вред здоровью матери, (перечень которых утверждается Приказом МЗ РФ) - бессрочно. Поэтому в редких случаях, когда прерывание беременности необходимо для спасения женщины, а перевести ее в больницу невозможно, то есть при крайней необходимости, - такой аборт не может быть признан незаконным.
          Для признания прерывания беременности незаконным не имеет значения использованный способ аборта. Их множество - механических, химических, термических, комбинированных. Способ может лишь косвенно показывать степень опасности, которой подвергалась женщина.
          При механических способах используют введение в полость матки различных инородных металлических, пластмассовых, деревянных предметов, а также жидкости под давлением, что приводит к неполному аборту. Медики при осуществлении криминального аборта обычно используют хирургический способ выскабливания. Все эти способы опасны возможностью осложнений: перфорации матки, перитонита, кровотечения, воспалительными процессами, но чаще всего воздушной эмболией. Химические способы аборта заключаются в приеме внутрь токсических доз адреналина, синестрола, пахикарпина и других лекарств, а также соединений мышьяка и других токсических средств. Эти способы опасны отравлением матери и плода. При термических способах применяют горячие ванны, особенно нижней половины тела или вводят горячую жидкость в половые органы беременной, что может привести к шоку. Для установления аборта, его способа, осложнений, решения других вопросов назначается судебно-медицинская экспертиза, которая проводится комиссионно с участием врача акушера-гинеколога на основании ныне действующих "Правил судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы", утвержденных МЗ СССР 7.01.66 , в котором имеется раздел "Установление искусственного прерывания беременности (экспертиза незаконного аборта)". При решении вопроса о причинах аборта учитываются заболевания, перенесенные свидетельствуемой в прошлом; количество беременностей, их течении и исход;, обстоятельства и время наступления аборта. Судебно-медицинский эксперт в частности устанавливает:
          Произошел ли аборт у свидетельствуемой?
          В какой срок беременности произошел аборт?
          Был ли аборт самопроизвольным или произошел искусственно?
          Сколько времени прошло с момента производства аборта?
          Каким способом был произведен аборт?
          Произведен ли аборт самой свидетельствуемой или посторонним лицом?
          Какой вред здоровью причинен свидетельствуемой?
          Субъектом данного преступления могут быть не только врачи акушеры-гинекологи, но и врачи другой специальности (окулист, отоляринголог, стоматолог и другие), не имеющие сертификата и лицензии на этот вид деятельности. А также лица со средним медицинским образованием (акушерка, медсестра, фельдшер) или вовсе не имеющие медицинской подготовки, что является квалифицирующим обстоятельством, как и рецидив.
          Кроме корысти, мотивом данного преступления может быть ложное чувство сопереживания и желание помочь в трудных обстоятельствах. Это нередко приводится в качестве оправдательного аргумента в пользу подозреваемого в этом преступлении. Так, в повести писателя-врача Юлия Крелина "Хирург" - положительный герой, обаятельный человек и опытный хирург, сочувствуя беременной девочке и понимая обстоятельства, в которых она оказалась, на квартире произвел ей аборт. При этом произошла перфорация матки и, понимая опасность этого осложнения, он сам отвез девочку в больницу, где произвел срочную операцию и спас девочку. Подчеркивая доброту и порядочность врача, желание его помочь человеку, автор проходит мимо того, что наряду с этим, в этом конкретном случае, он совершил преступление: необоснованно рискуя, он причинил девочке вред здоровью.
          А вот примеры из экспертной практики Ростовского Бюро СМЭ. В небольшом городе области врач акушерского отделения городской больницы и медсестра этого же отделения, на квартире последней произвели за определенное денежное вознаграждение криминальный аборт молодой, не рожавшей до этого, незамужней женщине. Заранее были припасены необходимые для этого инструменты и медикаменты, стороны договорились держать все в строжайшей тайне. Во время операции выскабливания, одного из методов прерывания беременности, инструмент как бы провалился в брюшную полость, перфорировав стенку матки. Поняв это, врач сделала женщине уколы для сокращения матки и сокращения кровотечения, приняла решение отправить ее в специализированный отделение Ростовской городской больницы, для чего медсестра посадила женщину в такси. После осмотра в приемном отделении женщине срочно произвели операцию, в процессе которой в условиях крайней необходимости пришлось удалить матку. Согласие на удаление матки женщина дала лишь после подробной недвусмысленной информации о том, что ей грозит развитие воспаления брюшины -перитонита, что является опасным для жизни осложнением. Придя в себя и осознав свое положение, женщина подробно изложила в заявлении кто и при каких обстоятельствах произвел ей аборт, причинив тяжкий вред здоровью и, вследствие утраты детородного органа лишил ее материнства. Было возбуждено уголовное дело. На предварительном следствии на квартире медсестры выявлены инструменты и медикаменты, заимствованные в отделении больницы. Показаниями потерпевшей и других женщин, аборт которых ранее проводился на этой же квартире, врач и медсестра были изобличены и признались в содеянном. Суд признал их виновными по статье 116 УК РФ (ныне 123) и приговорил к лишению свободы сроком на 3 года, а врача, кроме того, права заниматься акушерством в течение трех лет.
          В другом наблюдении врач акушер-гинеколог сельской поликлиники диагностировала беременность 24-25 недель и поэтому отказалась дать этой женщине направление на операцию прерывания беременности в связи с поздним обращением. Однако за определенную плату она согласилась нарушить закон и сама произвела аборт путем прокола плодного пузыря прямо в кабинете поликлиники. В связи с ухудшением состояния женщины она направила ее в гинекологическое отделение ЦРБ с диагнозом "угрожающий поздний выкидыш", где было выявлено подтекание околоплодных вод, что могло быть следствием вмешательства с целью прерывания беременности. Женщина после интенсивного лечения поправилась, и дело это явилось предметом разбирательства лишь в связи с другим абортом, произведенным этим же врачом с более неблагоприятным исходом беременности.
          И в этом случае аборт гражданке Р. был произведен в поликлинике и также путем прокола плодного пузыря при беременности в 16 недель. Вскоре у ней резко ухудшилось состояние и больная скорой помощью доставлена в гинекологическое отделение БСМП г.Таганрога, где умерла на четвертый день после аборта от сепсиса, развившегося вследствие внебольничного аборта. Судебно-медицинским исследованием трупа клинический диагноз был подтвержден. Судом врач была признана виновной по части 3 статьи 116 (ныне статья 123) УК РФ и осуждена за незаконное производство аборта, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей лишением свободы на 4 года.
          Мы вынуждены были привести наблюдения десяти-пятнадцатилетней давности, когда применялась статья 116 УК РФ - аналогичная нынешней 123 потому, что в последнее десятилетие подобные преступления встречаются крайне редко. В то время как за предыдущие годы они были постоянно от одного до пяти экспертиз в год. Это, как нам кажется, можно объяснить возможностью в соответствии с новой экономической ситуацией, разрешающей платные услуги и новым законодательством заниматься осуществлением операции прерывания беременности в законном порядке.
          Дефекты медицинской помощи, связанные с репродуктивной функцией человека также могут приводить и к нарушению гражданских прав, что даже при отсуствии признаков преступлений позволяет предъявлять иск врачу или медицинскому учреждению. Так, если неправильно определен срок беременности, то роды наступают раньше определенного врачом дня. Это сокращает время дородового оплачиваемого отпуска, что и является причиной предъявления иска. В одном из наших наблюдений такая ошибка акушера-гинеколога составила 4 недели. Другой случай из нашей экспертной практики связан с неосторожным действием врача, начавшимся с ошибочной диагностики. Гр-ка К. доставлена в гинекологическое отделение в связи с маточным кровотечением, которое не удалось остановить консервативными методами терапии. При соскобе стенки матки исследовании доставленного в лабораторию материала диагностировано злокачественная опухоль - рак. В связи с этим было произведена экстирпация матки. Однако гистологическое исследование удаленной матки позволило полностью исключить диагноз рака. Узнав об этом женщина подала иск в связи с утратой детородной функции о возмещении ей материального и компенсации морального вреда, который был удовлетворен судом не в полном объеме.
          Правовое решение искусственного прерывания беременности, наряду с регуляцией других функций репродуктивной деятельности человека, важный, нередко неизбежный способ планирования семьи и сохранения здоровья женщины. Принципы этого регулирования решены законодательно, внебольничное его применение опасно для здоровья и жизни женщины и поэтому противоправно. Это должно быть известно как врачам, так и пациентам. При выполнении судебно-медицинской экспертизы надо иметь в виду правовые аспекты искусственного прерывания беременности и отразить их в заключении.